吸毒人员生病的开销支出费用情况

八十年代以来,药物滥用危及全球,在发达国家蔓延的同时也逐渐波及发展中国家。根据联合国毒品与犯罪问题办公室的统计,截止到2014年底,全球共有2.47亿药物滥用人群,其中有2900万出现药物滥用相关症状,大约有207400人死于药物滥用相关疾病,占15~64岁人口死亡的43.5%。《2016年欧洲毒品报告》显示,截止到2015年,约8800万欧洲人(15~64岁)曾经使用过毒品,其中约1780万年轻人(15~34岁)在过去一年中使用过毒品,阿片类毒品成为影响欧洲青少年健康的主要毒品。《中国毒品形势报告》提示,截止到2014年底,全国累计登记在册吸毒人数234.5万人,其中合成毒品的使用人数为134万,首次超过阿片类毒品使用人数(98万人),且呈现向中小城市、农村发展蔓延的趋势。

 

长期吸毒会导致吸毒者出现不同程度的身心损害,和各种传染病感染。根据联合国毒品与犯罪问题办公室的最新统计,七分之一的注射吸毒者感染HIV,而丙型肝炎的患病率达到50%。据2004年杨风瑞的研究,全国登记在册的吸毒人员中80%患有各种传染病。通过静脉注射的艾滋病传播逐年下降,但截止到2016年5月底,在全国报告现存的618989例HIV/AIDS患者中,因注射毒品传播比例仍占4%左右。韦莉等在柳州的调查中显示,吸毒人群中HIV、梅毒和HCV的感染率分别为10.0%、13.0%和69.0%。王昊鹏等的荟萃分析结果显示,中国大陆吸毒人群HIV、HCV的感染率分别是3.3%和50.4%,其中,HIV的感染率比正常人群高65倍,HCV的感染率高了近15倍,而结核病在药物滥用人群中也有很高的发病率。国外不少关于吸毒人群结核病患病状况的研究都显示,吸毒人群结核病患病率远高于非吸毒人群,如ReICHmAn等的研究显示,纽约市整个人群的结核病患病率为64.7/10万,纽约市毒品依赖者中结核病患病率为1372/10万,纽约HArlem地区黑人居住区毒品依赖者中结核病患病率为2652/10万,毒品依赖者住院患者中结核病患病率为3740/10万。另外,由于吸毒人群的特殊性,患有疾病后,为了避免暴露药物滥用的事实,就诊率极低,《2016年欧洲毒品报告》提示,仅有2%~30%的阿片类毒品滥用者接受治疗。即便参与治疗,其依从性也很差,治疗效果不明显。

 

药物滥用人群感染传染病的同时,会带来包括毒资和疾病治疗费用等方面的经济花费。在2000年,全美药物滥用的经济成本达1606.64亿美元;从1998年到2000年,药物滥用的经济成本以每年5.8%的速度增加。我国台湾地区一项研究显示,1996年药物滥用的总成本约10.49亿新台币。我国香港地区于1998-2000年进行的一项研究显示,1998年我国香港地区药物滥用的总成本约为42.26亿港币。由于药物滥用人群就诊率低,其个人经济花费主要来自于毒资。研究显示,2003年云南省药物滥用的总社会成本估计是18.7亿元,对吸毒者的治疗性投入仅占20.70%,对吸毒者的调查结果显示,73.4%的花费用于购买毒品,戒毒治疗和HIV检测的费用仅占0.24%和7.61%。

 

目前中国缺少药物滥用人群疾病感染和经济负担的研究,因此,本研究利用患病率、期望寿命以及成本花费作为评价指标,采用马尔科夫模型对药物滥用人群的疾病负担进行评估,了解我国药物滥用人群传染病的感染风险以及治疗和毒资花费。

 

研究模型假设:(1)吸毒者在药物滥用过程中有3种状态:无症状、疾病和死亡。考虑3种重大传染病:结核病、艾滋病、丙型肝炎。(2)进入Markov模型的任何一个个体在任何一个确定时点处于且仅处于一种状态。Markov模型中吸收状态和暂时状态,暂时状态即个体只能在某一周期中处于该状态,吸收状态即个体进入该状态后不能再向其他状态转换(死亡)。(3)药物滥用人群初始状态都是无症状的状态。(4)拟研究20年内药物滥用人群的疾病负担。

 

根据药物滥用人群感染疾病的规律,将药物滥用人群划分为3个状态:无症状、疾病状态和死亡,各种状态的定义如下:(1)无症状:指药物滥用人群不感染疾病的健康状态。处于无症状的个体可能会停留在无症状的状态,也可能会发展成为结核病、艾滋病、丙型肝炎或者其他疾病状态。(2)疾病状态:指药物滥用人群感染结核病、艾滋病、丙型肝炎和其他疾病的状态,在疾病状态的药物滥用者会存在接受治疗和不接受治疗两种可能,其中不接受治疗的人群可能会保持自身的疾病状态,接受治疗的人群可能会治愈疾病,也可能会继续保持疾病状态,或者因为死亡而退出研究。(3)死亡状态:包括自然死亡和因吸毒或感染疾病死亡人员死亡两种情况。死亡作为吸收状态,不再向其他状态转移,当所有个体都处于死亡状态的时候,循环停止。

 

模型各状态之间的转换概率主要来自国际相关统计报告和文献,如艾滋病和丙型肝炎主要参考Christopher JLMurray的2015年全球疾病负担研究中吸毒人群艾滋病、丙型肝炎病死率的数据、王昊鹏等人的荟萃分析结果;结核病的相关数据主要来自李顺平等在云南和四川吸毒人群中结核病的研究结果。

 

研究发现,药物滥用人群感染传染病后的平均期望寿命为13.66年。病死率呈逐年增加的趋势,而其他疾病的感染率逐年降低,三大传染病中,丙型肝炎的发病风险最大。滥用第一年,艾滋病、结核病和丙型肝炎的总发病率约为56.4%,其中,各传染病发病率分别为2.7%、3.3%和50.4%,病死率达到20.0%。3年后各种传染病的患病率达到最高值,分别为3.71%、3.11%和59.78%,病死率为26.35%。10年后各传染病的感染率分别为2.85%、2.61%和54.96%。20年后,各传染病的感染率分别为2.02%、2.05%和48.28%,累计病死率达到42.95%。

 

模型分析发现,20年后,药物滥用人群的丙型肝炎的累计患病率达到48.28%,结核病的累计患病率为2.05%,艾滋病的累计患病率为2.02%,而一个药物滥用者20年感染传染病的疾病治疗费用达49915.72元,一个药物滥用者20年中的吸毒累计花费达546373.1元,其中丙型肝炎的成本花费最多,占到总花费的73.53%。一名药物滥用人员传染性疾病每年的总费用大约为2.98万元,其中治疗费用和毒资分别是2495.79元和27318.8元。药物滥用人群的成本花费逐年下降,在吸毒的第一年感染传染病的吸毒人员,其人均花费是第十九年的1.36倍。

 

研究发现,药物滥用者使用的前三年传染病的感染风险较大,在第三年感染风险达到最大值(图2)。在所有传染病中,丙型肝炎的患病率在药物滥用人群中最高为59.78%,艾滋病和结核病的患病率依次为2.02%和2.05%,性疾病的患病风险明显高于非性传播(结核病)的患病风险,但随着时间的进展有疾病的患病风险有逐年下降的趋势。

 

本研究首次通过马尔科夫模型对药物滥用人群传染病的发病风险进行评估,其结果比既往研究偏高。通过横断面研究或者短期队列研究,得到的结果往往是药物滥用人群疾病感染的现状,或者因随访时间较短(2~3年),所以不能观察到疾病感染的长期变化。而通过数学模型分析,可以预测20年以后药物滥用人群感染各种传染病的风险,虽然存在一定的偏倚,但是也在一定程度上可以弥补现场调查数据的不足,对药物滥用人群疾病感染长期变化有基本的认识,对今后开展药物滥用人群传染病调查评估提供一定的数据支持。尽管如此,本研究和既往的研究结果提示,药物滥用人群感染丙型肝炎的风险最大,这可能是由于药物滥用特殊的使用方式和化学作用导致的通过血流感染疾病的发病风险最为严重,而我国作为肝炎大国,丙型肝炎的发病风险必然相对较高。此外,本研究的模型参数基于全国各地既往研究的结果,虽然研究结果会受到不同研究偏倚的影响,但是相比于局限于某一地区的研究,本研究结果更能反应我国整体药物滥用人群传染病的发病风险。

 

研究还发现,药物滥用人群感染传染病后的平均期望寿命大约13.66年,病死率逐年增加,这个结果与姜佐宁等的研究结果类似。姜佐宁等的现场调查结果显示,药物滥用导致滥用者的寿命降低,通常在症状出现10~20年死亡。Davoli等的队列研究的结果发现,吸毒人员病死率是一般人群病死率的13~30倍,其中60%死于吸毒注射过量。罗志等的研究表明,注射吸毒过量(46.3%)和艾滋病(23.9%)是造成死亡的主要原因,15.4%死于吸毒相关的并发症。1990年云南一项三年的随访研究,也报告类似结果,药物滥用的病死率呈现逐年增加的趋势,吸毒人群中HIV、HBV、HCV以及TB的高感染率所隐伏的死亡危险或许会增加因于吸毒的死亡人数,并导致吸毒人群平均期望寿命的缩短。

 

成本效益研究提示,一个药物滥用人群平均每年感染传染病的疾病花费大约2.98万元,按照目前我国累计登记在册295万吸毒人员计算,药物滥用人群平均每年将耗资3604.31亿元,人均成本275.14元。但是,2014年我国人均卫生费用仅为2581.66元,人均可支配收入为20167.12元,药物滥用的人均成本达到了0.11倍.药物滥用的人均成本则占到人居可支配收入的1.36%。美国、加拿大、澳大利亚、英国的研究也表明药物滥用可导致大量社会经济资源的流失,但由于欧美国家以滥用大麻为主,大麻的价格和成瘾率比海洛因低,加上其人口基数小,所以欧美国家药物滥用总体的社会成本会较低。我国香港地区于1998-2000年的一项研究显示,1998年我国香港地区药物滥用的总成本约为42.26亿港币,人均成本632港币。我国香港地区人均成本高于本研究结果,可能由于我国香港地区对药物滥用的社会管理体系健全,政府投入较大,大陆关于药物滥用人群传染病疾病负担的研究很少。

 

经研究发现,一个药物滥用者20年感染传染病的疾病治疗费用达49915.72元,20年吸毒累计花费达546373.1元,吸毒花费是疾病治疗费用的10.95倍。这个结果和云南2003年的调查结果类似,云南吸毒人群73.4%的钱用于购买毒品,而传媒、教育和社区等经济投入较低,这或许在一定程度上反映了我国目前药物滥用资源分配的不合理性。药物滥用人群文化程度较低,对传染性疾病的认识不足,加上我国对吸毒的管控较严,加之难以自控的成瘾反应和吸毒后强烈的欣快感,药物滥用人群治疗积极性不高。

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